Esta modalidade garante a cobertura de consultas, exames complementares, procedimentos e cirurgias realizadas em consultório/ambulatório. Não cobre as internações clínicas ou cirúrgicas e partos. As coberturas mínimas desse plano são estabelecidas pela ANS no rol de procedimentos e eventos em saúde.

A cobertura hospitalar cobre as despesas com as internações clínicas e cirúrgicas, bem como os exames e procedimentos realizados no decorrer da internação, desde que estejam contemplados no rol de procedimentos ou no contrato.

É o período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início da cobertura contratada. Durante esse período, o usuário e seus dependentes não terão direito às coberturas contratadas.

Todos os planos comercializados na vigência da Lei nº 9.656/98 preveem direito ao atendimento de urgência e emergência após 24 horas de vigência do contrato. Em alguns casos, a cobertura é integral. Isto significa que, depois de prestados os primeiros socorros, se houver necessidade, o beneficiário terá direito a internação, cirurgia, unidade de terapia intensiva ou a outros recursos que são exclusivos da cobertura hospitalar. Um exemplo é acidente pessoal, mas apenas se o plano contemplar a cobertura hospitalar. Em outros casos, a cobertura está limitada a até as primeiras 12 horas de atendimento no pronto-socorro. Isto significa que a cobertura cessa no momento em que se detectar a necessidade de cirurgia, internação clínica, parto ou qualquer atendimento que requeira recursos exclusivos da cobertura hospitalar. Casos em que o atendimento de urgência e emergência está limitado às primeiras 12 horas: contratos individuais e coletivos que contemplem apenas a cobertura ambulatorial; contratos individuais e coletivos por adesão que contemplem a cobertura hospitalar, com ou sem obstetrícia, mas não tenham cumprido a carência para internação ou parto; contratos coletivos empresariais com menos de 30 participantes que contemplem a cobertura hospitalar, com ou sem obstetrícia, mas não tenham cumprido a carência para internação ou parto. Nestes casos, se optar por permanecer em hospital particular após o prazo de até 12 horas, o beneficiário deverá arcar com todas as despesas para continuidade do tratamento. Caso não tenha recursos para permanecer em hospital privado, a operadora de saúde custeará sua remoção para um hospital público. Se o beneficiário optar pela remoção para outro hospital privado ou não puder ser removido, a operadora está desobrigada de qualquer ônus ou responsabilidade após as 12 horas de atendimento; Fonte: Plano de Saúde: O que Saber (FenaSaúde); p.78 e 79.